全国医改看三明，在直线距离三明市约200公里的福建省宁德市，通过改善村医待遇、带动提升县域医院医疗水平、引进高层次医疗人才，促进了宁德市医疗卫生事业改革与发展，走出了具有闽东特色的医改之路。 

　　医改奇招： 

　　让村医“一只脚”踏入体制内 

　　村医，是我国5.6亿农村常住人口的健康守门人，是村民避免因病返贫、因病致贫的第一道防线。然而，我国却存在着严重的村医流失的现象。据国家卫健委发布的《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，截至2018年末，全国乡村医生和卫生员90.7万人，这一数字比上一年下降了6.2万人。解决村医“招不到、留不住”问题成了全国各地基层医疗改革的重点。 

　　霞浦县曾经是宁德市的贫困县之一，在这里“村医坐诊没收入，群众有病没人看”的现象相当突出。“像霞浦县这样的贫困地区，村医（原来）真的非常苦。”福建省宁德市卫生健康委员会主任李惠长告诉健康时报记者，（前几年）当地很多村医基本生活都无法保障，甚至需要一边劳作、经商补贴家庭日常开支，一边当医生，这样很难保证基层医疗水平。 

　　村医过去叫‘赤脚医生’。半工半农的身份，使村医陷入了是医生还是农民的尴尬境地。加之，村医没有“编制”，不属于“体制内”的医疗工作者，在许多地区存在着村医招不到人、留不住人的情况。除了收入低之外，身份尴尬、待遇差也是村医流失的重要原因。李惠长解释“村医除了看病还承担着基层公共卫生服务任务，在农村，就是医生，却没有医生的‘编制’与应有的待遇。” 

　　“先让村医一只脚踏入体制内。”这是宁德市深化基层医疗改革推进乡村卫生服务一体化的创新一步。通过推进乡村一体化管理，乡镇卫生院对一体化管理的村卫生所建设、人员、业务、药械、财务、绩效考核、信息化实行“七统一”规范管理，让在实行“七统一”规范管理村卫生所执业的村医的身份有了根本性的转变。通过采取发放村医岗位补助、基本公共卫生服务项目补助、基本药物零差率补助、由医保基金支付的一般诊疗费以及各级政府专项补助等措施，为他们的待遇提供有力的保障，乡村医生收入较前些年有了大幅提升。让乡村医生能够感受到自己是乡镇卫生院的一份子，村卫生所成为乡镇卫生院在村里的延伸。 

　　李惠长介绍，通过（近）三四年的努力，截至2018年底，宁德市共有1799名符合条件的乡村医生办理城镇企业职工养老保险。将乡村医生纳入社会保险后，不仅使他们坚信国家始终认可乡村医生在基层发挥的重要作用，也对自己乡村医生的身份产生认同感。此外，宁德市还为991名不符合参保条件的老年乡村医生发放养老生活补助，基本实现了乡村医生老有所依、老有所养的问题。 

　　宁德市的一系列医改政策，让当地乡村医生行医有了底气，生活有了保障，为实现“小病不出村”奠定了基础。 

　　医改新招： 

　　“紧密型”医联体让八成人看病不出县 

　　除了解决村医问题外，宁德市的医改还大力提升了县域医院医疗水平。当地百姓对于县级医院给出了这样的评价，“县医院是三甲医院的服务，二乙医院的收费。” 

　　然而，医改前，宁德市寿宁县的居民有着这样的“就医怪象”：每天清晨，去市区医院看病的患者与家属挤满了第一班客运车。 

　　李惠长介绍，以前，当地的群众对县级公立医院极大不信任。 

　　据悉，在医改前，当地各县公立医院医疗技术较落后，特别是外科手术方面，甚至还停留在“四大金刚” (即只能进行疝气修补术、阑尾切除术、痔疮摘除术、痿管根治术) 的水平，医疗服务能力羸弱。 

　　2013年开始，闽东医院以托管形式对寿宁县医院进行帮扶，经过努力，寿宁县医疗服务能力逐年有效提升，到2018年底发生了脱胎换骨般的变化，对比2012年，寿宁县医院开放床位从160张增加到300张，临床病区从5个病区扩展到9个病区，门诊量从每年10万人次增加到23万人次，住院病人数从每年8000多人，增加到17000人，手术台次从每年800台，增加到2400台；年业务量从2012年的每年有5000万元上下，到现在1.3亿元。其中2014年至2018年，已经连续5年，业务量在亿元以上。开展了腹腔镜下胆囊切除术、消化道穿孔修补术、宫外孕治疗以及前列腺等离子电切、钬激光碎石、气压弹道碎石等新技术、新项目150多项。 

　　“谈到医联体建设，全国各地都有进行，但许多医联体存在着松散的情况，医联体只是一个框架，人财物各自独立，这样就无法真正起到强院帮助弱院的效果。”李惠长介绍。 

　　任何改革最核心的问题就是利益结构的调整。因此，公立医院综合改革整个过程应始终把处理好各方利益摆在首位，这也是卫生治理所要达到的目标。宁德市的紧密型医联体建设是从周宁县开始的。 

　　2011年，宁德市闽东医院与周宁县人民政府改变以往国内多数医院单纯协作的方式，以股份制形式共同组建周宁县医院医疗联合体。通过医联体建设，周宁县医院发生了翻天覆地的变化。在此基础上，宁德市将闽东医院对周宁县医院“大手牵小手”的帮扶模式推广到更多的县级医院，特别是医疗服务能力薄弱的山区县级医院，寿宁县、柘荣县医院先后以各自方式加入闽东医院医疗集团，借用城市三级医院资源优势助力县级医院发展。2017年，宁德市大胆创新，实施以医保打包付费改革为核心纽带的医疗集团管理运行模式，不断强化城市三级医院对县级医院的帮扶。在推动城市三级医院优质医疗资源下沉的基础上，2018年开始，宁德市认真贯彻省委、省政府的部署，全面开展县域紧密型医联体建设工作，各县域医疗资源得到整合优化，建立了“以县级综合医院为龙头、乡镇卫生院为纽带、村卫生所为基础”县域医疗卫生管理运行模式，全市县级医疗服务水平得到明显改善，100多项大型、急重手术均可在县级医院诊治。2018年，县城就诊率(不合市辖区)达到76.3%，实现了近八成居民看病不出县城的目标。据悉，2018年，宁德市7个县域“紧密型医联体”的7家牵头医院医疗业务总收入15.6503亿元，同比增长11.91%，门急诊患者数达298万人次，同比增长5.98%，出院人数达14.2万人次，同比增长2.3%。 

　　医改妙招： 

　　“名医师带徒”柔性引才政策弥补高层次人才匮乏 

　　2014年遵照陈竺副委员长和国家卫生计生委《关于赴宁德市开展对口支援对接工作》的指示精神，华中科技大学同济医学院附属协和医院与闽东医院确立对口帮扶关系。借助该契机和宁德市柔性引进人才政策，闽东医院提出与武汉协和医院心内科廖玉华教授建立名医“师带徒”工作室，弥补医院高层次人才匮乏问题。 

　　在廖玉华教授团队的设计与指导下，闽东医院心内科学科建设卓有成效：2018年12月28日闽东医院“胸痛中心”正式通过中国胸痛中心标准版认证（宁德首家），是目前宁德市唯一一家；2019年6月22日建立国家高血压专病医联体宁德分中心，“高血压防治中心”建设向前迈进一步；申办国家标准版“心力衰竭防治中心”，同年7月12日闽东医院被列为中国心衰中心建设单位，7月25日中国心衰中心建设单位正式授牌。廖玉华教授除在闽东医院外还分别到寿宁、周宁、霞浦等地开展形式多样、内容丰富的帮扶工作。廖玉华教授在霞浦县人民医院进行疑难病例会诊，成功诊断一例极为罕见的肺静脉闭塞症导致的心衰患者；廖教授团队带领闽东医院心内科团队成功救治一例高难度冠状动脉慢性完全闭塞病变，顺利植入四枚支架，术后患者转危为安，再未发作室速，效果显著，据该患者表示，已经多次在当地省内知名医院求诊行介入治疗未能成功，很感谢有这么一个机会。 

　　除了廖玉华教授团队外，2017年3月12日北京大学第三医院的马芙蓉教授团队第一次来闽东医院考察，同年3月31日授予医院芙蓉爱耳基金会“救治失聪儿童合作医院”。此后，马教授团队亲临闽东医院十多次，开展“师带徒”，手把手地传授“人工耳蜗”植入技术、听骨链重建术、内淋巴囊减压术，这些技术均填补宁德地区空白，提升耳鼻喉专科技术水平；大力支持医院主办“中国医师协会毕业后医学教育耳鼻咽喉科专业委员会住院医师规范化培训骨干师资班”继续项目，不仅送技术到院，还授人以渔，进一步加大对闽东地区耳鼻咽喉科专业人才的培养；牵线中国听基会捐赠人工耳蜗，解决了闽东医院非免费人工耳蜗定点机构的难题，2018年中国听基会牵手闽东医院开展“牵手行动·听力重建--人工耳蜗福建百人救助计划公益项目”活动，至今已完成24例人工耳蜗植入手术。 

　　中国工程院院士、上海市关节外科临床医学中心主任戴尅戎表示，作为福建人，我希望为家乡发展贡献自己的力量，2019年8月，由戴主任促成的上海交通大学医学3D打印创新研究中心宁德市闽东医院分中心授牌成立，同时宁德市闽东医院加盟上海市第九人民医院集团骨科专科联盟并成立闽东骨科专科联盟。今年10月19日—20日，由上海交通大学附属第九人民医院3D打印创新研发中心主办的第二届国际前沿技术医学应用转化与个性化医疗高峰论坛暨全国医学3D打印技术与应用创新大赛总决赛在苏州举行。闽东医院骨科分院创伤骨科、手显微外科选送的《3D打印技术在骨盆髋臼中的应用》项目脱颖而出，进入总决赛，最终获大赛优秀项目奖。 

　　自2018年授牌以来，宁德市成立的首批12个名医“师带徒”工作室名医“师带徒”工作室已经开展疑难病例讨论、手术指导、学术讲座、管理培训、专家门诊、科研指导等各类医疗学术活动共计77次，团队专家或应工作室邀请来院活动的专家148人次，累计工作时长332天。其中7个名医工作室开设专家门诊；大型继续教育或学术活动近80场，受众9000余人，其中借助远程平台开展讲座等3场次；提升专科医疗技术10余项，指导重大手术近60例，开展疑难病例讨论20余例，独立或合作申报课题10余项，参编专著1本。 

　　“坚持医改惠民，我们一直在努力。”李惠长说道。宁德这个东南沿海的新兴城市，在医改的道路上在不断的探索与尝试，真正发扬发滴水穿石、弱鸟先飞的闽东精神，树立大健康大卫生理念，深化医药卫生体制改革，全力推进卫生健康事业发展，切实为人民群众健康保驾护航。