2018年8月8日9时许，华农特（福建）进出口贸易有限公司发生一起一般坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约144.26万元（截至2018年11月27日）。

　　2018年8月3日，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经福安市人民政府批准，成立了福安市华农特（福建）进出口贸易有限公司“8·8”一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由福安市安监局（现应急局）局长陈国飞任组长，福安市安监局（现应急局）钟中华、经信局（现工信局）雷振春任副组长，福安市安监局（现应急局）、经信局（现工信局）、总工会、公安局、人社局等为成员单位，全面开展事故调查。同时，邀请福安市监察委员会派员参加。

　　事故调查组通过现场勘察、询问证人等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况 

　　（一）涉事单位基本情况 

　　1.华农特（福建）进出口贸易有限公司(以下简称华农特公司)，成立于2014年3月6日，位于福安市城南街道南郊金马水产市场2号楼18号；法人代表：林威；注册资本伍佰壹拾陆万元整；统一社会信用代码：91350981092694192B；经营范围：货物或技术的进出口业务，家用电器销售，汽车配件、橡胶制品生产、销售，竹木制品加工、销售。该公司厂房位于福安市社口镇秀峰村下洋中，目前未投入生产和使用。

　　2.杭州源泉净化设备有限公司（以下简称源泉公司），成立于1999年10月20日，位于杭州市余杭区余杭街道舟家岭；法定代表人：许玉泉；注册资本壹仟万元整；统一社会信用代码：91330110143893504P；经营范围：环境污染防治设备、除尘器自动化仪表控制箱、柜、盘制造销售。该公司系华农特公司新建厂房环保除尘设备的销售方（含安装）。

　　（二）事故现场基本情况 

　　事故现场位于福安市社口镇秀峰村下洋中的华农特公司新建厂房中东部位置。该厂房东西长约97米，南北宽约80米，事故现场有一架移动脚手架（长180厘米×宽96厘米×高293厘米），移动脚手架共两层，第一层脚手板离地高约190厘米，移动脚手架上方是新安装的吸尘器通风管道，移动脚手架底部四个地轮未固定，移动脚手架东侧地面有一滩血迹。

　　（三）环保除尘设备销售及安装情况 

　　2018年5月5日，华农特公司向源泉公司订购脉冲袋式除尘器、除尘风机、烟囱及连接除尘风管、电器控制系统等设备，并就购买设备及安装与源泉公司签订《设备买卖合同》，2018年7月22日，双方签订《外来施工人员安全协议书》，约定施工地点为福安市社口镇秀峰村下洋中新厂房，施工时间为2018年7月25日起至2018年8月15日止。

　　（四）抢救及死因鉴定情况 

　　1.抢救记录情况 

　　闽东医院急诊科急诊：患者赵芦荣，男，62岁，以“2小时前患者2米多高处摔伤，伤后神志不清，呼之不应，无抽搐，无呕吐，伴有侧外耳道、头皮、左侧鼻腔流血，具体出血量不详，伴头皮裂伤。”为代诉于2018年8月8日11时25分入院，急诊科给与全腹|胸部|颈椎|颅脑CT（589517,2018.8.8）：急查脑肿胀、脑疝，多发脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧额颞顶区、左侧颞区硬膜下血肿，气颅；颅骨多发骨折，鼻窦炎，双肺下叶及右肺上叶挫裂伤，右侧少量气胸，右肺下叶及左肺下叶结节，C7双侧椎板、右侧横突、T1、T2椎体骨折，右侧第1、2肋骨骨折，右侧第9肋骨陈旧性骨折，L2椎体压缩性骨折，L1右侧横突及L2左侧横突骨折。血氧饱和度低，给予行气管插管，故急诊科拟“高处坠落伤，脑挫裂伤，颅底骨折，颈椎骨折”收入住院。入院后予完善相关检查、备血等术前准备，予抗体克和补液治疗，街呼吸机辅助呼吸。下病危通知书，告知患者同事目前患者颅内病情重，且患者发病时间短，病情会进一步加重，随时加重会危及生命，其同事表示理解，并签署病危通知书，预后极差，及时通知患者家属，患者同事电话拨通患者儿子后，告知患者儿子目前患者病情和预后，预后极差，随时可能加重死亡，其表示理解。急诊行全麻下“左侧颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+碎骨片清除术+颅内压监测术+头皮撕脱伤修复术”，因患者病情过重，脑疝形成，颅内压过高，随时可能病情进一步恶化，再次将病情详细告知患者家属，患者家属表示知情理解。于2018年8月8日23时10分患者神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反应消失，全身深浅反射消失，无自主呼吸，颈动脉搏动不能触及，心电监测提示心率、血压、指脉氧监测不出，考虑心跳呼吸骤停，立即持胸外心脏按压，于2018年8月8日23时42分患者仍神志深昏迷，无自主心跳及呼吸，大动脉搏动以及心音消失，双侧瞳孔散大固定，行床边心电图示一直线，整个抢救过程已超过半个小时，故于2018年8月8日23时42分宣布临床死亡。（摘自《福建省宁德市闽东医院死亡记录》部分）

　　2.死因鉴定情况 

　　2018年8月8日23时42分，赵芦荣经闽东医院抢救无效后死亡。2018年8月9日，事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对赵芦荣的死亡原因进行鉴定。2018年8月29日，福建正扬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》（闽正扬司鉴定所〔2018〕病鉴字第099号），其鉴定意见是：死者赵芦荣符合高坠致特重型开放性颅脑损伤脑疝形成、呼吸、循环衰竭死亡。

　　（五）事故善后情况 

　　2018年8月11日，经杭州市余杭区中泰街道中桥村人民调解委员会调解，源泉公司与死者家属就善后赔偿问题签订《人民调解协议书》（编号：余中中民调〔2018〕007号），赔偿死者家属人民币140万元整。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过 

　　2018年7月27日，源泉公司员工赵芦荣、何平新到达华农特公司进行环保除尘设备的安装工作。8月7日，源泉公司油漆工唐玉妙、电工曹国强到达华农特公司进行环保除尘设备油漆修补和电气线路安装作业。8月8日上午8时30分许，赵芦荣、何平新在华农特公司厂房内检查已安装好的环保除尘设备，唐玉妙在调油漆准备修补安装过程中掉漆的设备。9时许，唐玉妙调好油漆后，在找脚手架进行补漆作业过程中，看到赵芦荣爬上移动脚手架，准备检查上方除尘风管，当赵芦荣爬到移动脚手架第一层脚手板时，移动脚手架发生移动，赵芦荣头朝下摔到地面受伤。

　　（二）应急救援情况 

　　唐玉妙看到后，立即赶到赵芦荣身边将其扶起，同时向厂房内其他人员呼救，电工曹国强和安装工何平新听到呼救后立即拨打“120”急救电话，并向源泉公司许玉泉及华农特公司林威报告事故情况。林威接到电话后，立即赶到事故现场处置，福建省宁德市闽东医院“120”急救车到达事故现场后，将赵芦荣送往医院进行抢救。8月8日23时42分，经福建省宁德市闽东医院抢救无效，宣布临床死亡。

　　福安市安监局（现应急局）接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场，会同福安市公安局、社口镇人民政府等部门工作人员进行现场应急处置、开展事故调查工作。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡，死者为赵芦荣（男，汉族，19**年**月**日生，杭州市余杭区中泰乡人，身份证号：330**********32）系源泉公司派往华农特公司安装环保除尘设备的安装队负责人；截至2018年11月27日，直接经济损失约144.26万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因 

　　赵芦荣安全意识薄弱，未按规定佩戴和使用安全帽、安全绳，攀爬移动脚手架，因移动脚手架地轮未固定，在外力作用下移动脚手架发生移动，使攀爬过程中的赵芦荣重心失去平衡摔到地面受伤，是导致本起事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因 

　　华农特公司安全管理不到位，未按《外来施工人员安全协议书》的规定，对源泉公司进场安装环保除尘设备的作业人员进行安全教育培训和监督管理，是导致本起事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质 

　　事故调查组通过对事故进行调查取证和分析，认定华农特（福建）进出口贸易有限公司“8·8”一般坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）免于追究责任人员 

　　赵芦荣，源泉公司技术人员，华农特公司环保除尘设备安装队负责人，安全意识薄弱，未按规定佩戴和使用安全帽、安全绳，攀爬移动脚手架，因移动脚手架地轮未固定，在外力作用下移动脚手架发生移动，使其重心失去平衡摔到地面受伤，导致死亡，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究。

　　（二）对事故责任单位实施行政处罚 

　　华农特公司，落实安全生产主体责任不到位，未建立、健全本单位的安全生产管理制度和操作规程；未按《外来施工人员安全协议书》的规定，对源泉公司进场安装环保除尘设备的作业人员进行安全教育培训和监督管理，对本起事故的发生负有责任，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第一款第（四）项的规定，建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，对其予以行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）华农特公司，要深刻吸取福安市华农特（福建）进出口贸易有限公司“8·8”一般坠落事故教训，落实安全生产主体责任。一是建立健全本单位的安全生产管理制度和操作规程；二是主要负责人要参加安全生产知识和管理能力的培训并取得培训合格证；三是加强对从业人员的安全教育培训，特别是外来作业人员安全教育培训和监督管理，避免类似事故发生。

　　（二）源泉公司，要深刻吸取福安市华农特（福建）进出口贸易有限公司“8·8”一般坠落事故教训，落实安全生产主体责任。一是健全本单位的安全生产管理制度和操作规程；二是主要负责人要参加安全生产知识和管理能力的培训并取得培训合格证；三是加强外出作业人员的安全教育培训和安全管理，防止类似事故发生。

　　（三）社口镇人民政府，要针对福安市华农特（福建）进出口贸易有限公司“8·8”一般坠落事故暴露出的安全问题，加强对辖区内企业的安全生产检查、指导，督促其落实安全生产主体责任，避免类似事故发生。