福安市亿佳源机电有限公司 “9·10”一般高处坠落事故调查报告

来源:宁德市人民政府门户网站 发布时间: 2019-02-26 18:56
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  20189109时许,福安市亿佳源机电有限公司发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约91万元(截至20181129)。 

  2018920,根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经福安市人民政府批准,成立了福安市亿佳源机电有限公司“9·10一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),事故调查组由福安市应急局(原安监局)局长陈国飞任组长,福安市应急局钟中华、住建局肖潇、工信局(原经信局)雷振春任副组长,福安市应急局、住建局、工信局、总工会、公安局、人社局等为成员单位,全面开展事故调查。同时,邀请福安市监察委员会派员参加。 

  事故调查组通过现场勘察、询问证人等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)涉事单位基本情况 

  1.福安市亿佳源机电有限公司(以下简称亿佳源公司),成立于2004324,位于福安经济开发区大留工业园区,办公地点位于福安市阳头街道水岸明珠29层,法定代表人:李彦玲;董事长、实际负责人:阮杰东;注册资本叁佰万元整;统一社会信用代码:91350981761784970E;登记机关:福安市市场监督管理局;经营范围:机电设备、电机、发电机、发电机组、水泵、一类医疗器械、家用电器、家用保健电器具、电子产品、电子元器件及其配件、金属材料、建筑材料、五金交电、塑料制品、美术工艺品、纺织品、服装鞋帽、办公用品、日用品销售,货物或技术的进出口业务。该公司系“钢结构厂房(含土建、基础)”建设项目的建设单位。 

  2.浙江瑞力钢结构有限公司(以下简称瑞力公司),成立于201752,位于浙江省丽水市莲都区水阁工业园区缙青路529号,法定代表人:刘汉成;注册资本伍佰伍拾捌万元整;统一社会信用代码:91331100MA28JWJ0XF;登记机关:丽水市市场监督管理局;经营范围:钢结构、网架、装配式建筑及配件、门窗、金属制品的设计、加工、制作、批发、零售,钢结构建设工程专业施工,市政公用建设工程施工,建筑幕墙建设工程专业施工,建筑装修装饰工程专业施工,建筑材料、金属材料、五金交电、化工原料、监控化学品(除危险化学品、民用爆炸物品、易制毒化学品)批发、零售。该公司无建设主管部门颁发的建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书,系亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建设项目的施工单位。 

  (二)事故现场基本情况 

  本起事故现场位于亿佳源公司厂区内的在建钢结构厂房北侧,该厂房东西宽约44米、南北长约70米、高约9米,该厂房南侧是厂房,西侧是空地,北侧是厂区道路,在姬银喜坠落处有一滩血迹,作业现场未设置安全警示标志和防高处坠落警示标志。 

  (三)建设项目概况 

  2018321,瑞力公司拟定“亿佳源钢结构”《工程承揽预算书》。2018528,亿佳源公司将位于福安经济开发区大留工业园区的厂房建设项目发包给瑞力公司,并签订《建筑工程承包合同》(合同编号:RL-FA20180522),工程名称:钢结构厂房(含土建、基础);工程地点:福安市罗江大留工业园区,建筑面积:3080平方米;工程总造价:177万元(其中钢结构125万元,土建、基础52万元)。该项目未取得《建设工程规划许可证》《施工许可证》,于20186月初开工建设,723,开始钢结构施工,未聘请监理单位。 

  (四)涉事人员基本情况 

  1.阮杰东,男,汉族,19******生,身份证号:310**************32;户籍地址:福建省福州市晋安区远洋路58号融侨东区;系亿佳源公司董事长、实际经营管理人、主要负责人。 

  2.刘汉成,男,汉族,19******生,身份证号:432**************14;户籍地址:湖南省永州市冷水滩区普利桥镇石子塘村;系瑞力公司的法定代表人、董事长、主要负责人。 

  3.李小聪,男,汉族,19******生,身份证号:432**************59;户籍地址:湖南省永州市冷水滩区杨村甸乡大力元村;系瑞力公司员工,亿佳源公司钢结构厂房建设项目现场负责人。 

  4.杨立兴,男,汉族,19******生,身份证号:362**************9X;户籍地址:江西省上饶市上饶县湖村乡石嘴村;系瑞力公司员工,亿佳源公司钢结构厂房建设项目施工队队长。 

  (五)抢救及死因鉴定情况 

  1.闽东医院急诊科急诊抢救记录情况 

  患者姬银喜,男,52岁,以“高处坠落致神志不清半小时余”为代诉于20189101024分入院,入院查体:BP 121/76mmHgP90/分,R20/分,SPO2:98%。神志呈浅昏迷状态,双侧瞳孔圆形等大,约2.5mm,对光反射灵敏,右眉弓见一裂伤,长约2cm,深达骨大,少许渗血,鼻腔见大量血迹,无明显渗血。颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性音,HR90/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,胸廓无压痛。腹平软,全腹无明显压痛反跳痛。双侧肘关节肿胀、畸形,双手肢端冰凉,血运差,双侧桡动脉搏动未扪及,左大腿下段畸形,见一长约5cm伤口,与骨折端相通,伤口见渗血,左髋部肿胀,双下肢血运尚好。双侧巴氏证阴性。入院后予病危通知、心电监测、建静脉路、伤口包扎止血,及双上肢、左下肢夹板固定,血液相关检查及备血,并予头++全腹CT检查,CT示:蛛网膜下腔出血,考虑左侧枕区硬膜外血肿,气颅,硬腭、右侧颧弓、额骨、右侧眼眶顶壁外侧少量气胸,双侧胸膜增厚,右侧肩胛骨骨折,右侧手臂及右侧腋窝皮下积气,左侧髋臼骨折。及X片检查示:双桡骨小头、右尺骨上段粉碎性骨折伴双肘关节脱位;双尺桡骨粉碎性骨折;左股骨下段粉碎性骨折。告知家属患者病情危重,请神经外科及骨十一病区会诊,建议急诊手术治疗。经患者同事及家属同意后,送急诊手术,于手术室中,患者出现血压不稳、室颤、呼吸心跳骤停,经积极抢救、心肺复苏术后患者呼吸心跳恢复,患者病情仍危重,血压仍不稳,双侧上肢血运差,再次请骨科会诊,考虑不宜继续行手术治疗,遂征得患者家属同意后,转入重症区学科治疗。入科后予以特技护理、重症监护,密切注意生命体征变化;机械通气,维持呼吸;对症申请血浆、少浆血输注,同时联合血管活性药物维持循环,在此基础上,联系耳鼻喉科以及骨科积极止血处理;同时给予预防应激性溃疡、预防性抗感染、营养神经、增强免疫力、纠正内环境紊乱等治疗。患者床边腹部彩超:腹腔大量游离液体,诊断性穿刺:抽出不凝血;考虑腹部闭合性损伤、腹腔出血,急请胸心普儿外科会诊,急诊行“剖腹探查+脾切除术”。术后返回病房,查体:体温:不升,血压:60/40mmHg(大剂量血管活性药物应用),之后在大量的输血、补液、大剂量血管活性药物的维持下,血压循环仍极不稳定,全身多处渗血渗液明显,血乳酸高,整体病情极为危重,在积极抢救的同时,多次告知患者家属病情及预后,患者家属表示理解。2018911840分患者再次出现心跳骤停,经积极心肺复苏无效,于2018911910分宣布临床死亡。(摘自《福建省宁德市闽东医院死亡记录》部分) 

  2.死因鉴定情况 

  2018911910分,经闽东医院抢救无效宣布姬银喜临床死亡。2018918,事故调查组委托福建正扬司法鉴定所对姬银喜的死亡原因进行鉴定,20181010,福建正扬司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》(闽正扬司鉴定所[2018]病鉴字第099号),其鉴定意见是:死者姬银喜符合高坠致创伤性、失血性休克并闭合性颅脑损伤死亡。 

  二、事故发生经过和事故救援情况 

  (一)事故发生经过 

  20189106时许,瑞力公司作业人员在亿佳源公司内开始钢结构厂房施工作业。750分许,作业人员姬银喜、蒋先贵、王昌奇和杨水林等四人爬上新建厂房屋顶,开始徒手往南侧搬运堆放在厂房北侧屋檐的彩钢板(东西方向堆放);930分许,王昌奇、蒋先贵站在南侧背对着站在北侧的杨水林和姬银喜一起合力抬起彩钢板时,姬银喜未抓牢彩钢板而脱手,重心失衡身体后仰,从厂房屋顶摔至下方地面受伤。 

  (二)应急救援情况 

  在厂房附近的李小聪和杨立兴发现后,立即赶到姬银喜身边查看其伤势,同时拨打“120”急救电话并向瑞力公司刘汉成报告事故情况,蒋先贵、王昌奇和杨水林三人也从厂房屋顶下到地面,对姬银喜进行急救,随后现场人员将姬银喜抬到李小聪车上,直接送往闽东医院抢救。到达医院后,李小聪电话联系姬银喜家属,告知事故情况。2018911910分,经闽东医院抢救无效,宣布姬银喜临床死亡。913日上午,姬银喜女儿姬丽向罗江派出所报案。 

  2018913,原福安市安监局接到事故报告后,立即组织人员赶赴现场,会同福安市公安局、罗江街道办事处等单位工作人员开展事故调查。 

  三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 

  本起事故造成1人死亡,死者姬银喜(男,汉族,江苏省泗阳县八集乡集南村人,身份证号:320**************16)系瑞力公司员工。截至20181129日,直接经济损失约91万元。 

  四、事故发生的原因和事故性质 

  (一)直接原因 

  姬银喜,安全意识薄弱,自我保护意识不强,无高处作业特种作业操作证,未佩戴安全带在无防高处坠落措施的厂房屋顶边缘搬运彩钢板作业,在抓抬彩钢板过程脱手,导致重心失去平衡身体后仰,从厂房屋顶坠落至下方地面受伤,是造成本起事故的直接原因。 

  (二)间接原因 

  1.瑞力公司,落实安全生产主体责任不到位,未健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;未按《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《建设工程质量管理条例》(国务院令第687号修订)第二十五条、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十条和《建筑业企业资质管理规定》(住房城乡建设部令第22号)第三条的规定,取得建设主管部门颁发的建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书,承揽亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程;未在亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程的施工现场设置安全警示标志和为施工作业人员配备劳动防护用品;高处作业人员姬银喜、蒋先贵、王昌奇、杨水林等四人无特种作业操作证上岗作业;未对从业人员进行安全生产教育培训;未配备专职、兼职安全生产管理人员;主要负责人刘汉成未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证和对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录;是造成本起事故的间接原因之一。 

  2.亿佳源公司,落实安全生产主体责任不到位,未按《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定,申请办理“钢结构厂房(含土建、基础)”建设工程规划许可证;未按《中华人民共和国建筑法》第七条、第二十二条和《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第42号修正)第二条、第三条的规定,将“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程发包给无建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书的瑞力公司;未在“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程开工前申请领取建筑工程施工许可证;未建立、健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;企业主要负责人未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证,是造成本起事故的间接原因之一。 

  (三)事故性质 

  事故调查组通过对事故进行调查、取证和分析,认定福安市亿佳源机电有限公司“9·10”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 

  (一)免于追究责任人员 

  姬银喜,安全意识薄弱,自我保护意识不强,无高处作业特种作业操作证,未佩戴安全带在无防高处坠落措施的厂房屋顶边缘搬运彩钢板作业,在抓抬彩钢板过程脱手,导致重心失去平衡身体后仰,从厂房屋顶坠落至下方地面受伤死亡,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于在事故中死亡,建议免于追究责任。 

  (二)有关责任人员的处理建议 

  1.刘汉成,瑞力公司法定代表人、董事长,作为瑞力公司主要负责人,未依法取得建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书,承揽亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程;履行法定的安全生产工作职责不到位,未健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位;未及时报告生产安全事故;未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得培训合格证,对本起事故的发生负有主要领导责任,违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条,涉嫌重大责任事故罪,建议由公安部门进行调查。 

  2.阮杰东,亿佳源公司董事长、实际管理人,作为亿佳源公司主要负责人,履行法定的安全生产工作职责不到位,未建立、健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;督促、检查本单位的安全生产工作不到位,对本起事故的发生负有主要领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定,建议由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定,对阮杰东处2017年年收入30%的罚款。 

  3.李小聪,瑞力公司员工,作为亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程项目的现场负责人,对施工作业现场的安全管理工作不到位,对本起事故的发生负有责任,建议瑞力公司按照企业内部管理规定予以处理。 

  4.杨立兴,瑞力公司员工,作为亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程项目的施工队队长,未督促、检查进行高处作业的姬银喜、蒋先贵、王昌奇、杨水林等四人佩戴好劳动防护用品;未对作业人员进行必要的安全教育培训,对本起事故的发生负有责任,建议瑞力公司按照企业内部管理规定予以处理。 

  (三)对有关责任单位实施行政处罚及问责建议 

  1.瑞力公司,落实安全生产主体责任不到位,未健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;未按《中华人民共和国建筑法》第二十六条、《建设工程质量管理条例》(国务院令第687号修订)第二十五条、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十条和《建筑业企业资质管理规定》(住房城乡建设部令第22号)第三条的规定,取得建设主管部门颁发的建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书,承揽亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程;未在亿佳源公司“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程的施工现场设置安全警示标志和为施工作业人员配备劳动防护用品;高处作业人员姬银喜、蒋先贵、王昌奇、杨水林等四人无特种作业操作证上岗作业;未对从业人员进行安全生产教育培训;未配备专职、兼职安全生产管理人员;主要负责人刘汉成未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证和对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录,对本起事故的发生负有责任,涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十一条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第三十二条、第四十二条,《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第一款第(四)项的有关规定,建议:(1)由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项的规定,对瑞力公司进行罚款的行政处罚;(2)由福安市规划、建设行政主管部门依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》(国务院令第687号修订)、《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)等有关法律法规的规定,对瑞力公司进行处理。 

  2.亿佳源公司,落实安全生产主体责任不到位,未按《中华人民共和国城乡规划法》第四十条的规定,申请办理“钢结构厂房(含土建、基础)”建设工程规划许可证;未按《中华人民共和国建筑法》第七条、第二十二条和《建筑工程施工许可管理办法》(住房和城乡建设部令第42号修正)第二条、第三条的规定,将“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程发包给无建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书的瑞力公司;未在“钢结构厂房(含土建、基础)”建筑工程开工前申请领取建筑工程施工许可证;未建立、健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;企业主要负责人未经过安全生产知识和管理能力的培训并取得安全培训合格证,对本起事故的发生负有责任,涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条、第三十八条、第四十六条,《福建省安全生产条例》第四条和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第一款第(四)项的规定,建议:(1)由福安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项的规定,对亿佳源公司进行罚款的行政处罚;(2)由福安市规划、建设行政主管部门依据《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定,对亿佳源公司进行处理。 

  3.福安市罗江街道办事处,未及时发现并责令停止亿佳源公司无建设工程规划许可证和建筑工程施工许可证,违规建设“钢结构厂房(含土建、基础)”,建议罗江街道向福安市人民政府做出书面检查。 

  六、事故防范和整改措施 

  (一)瑞力公司,要深刻吸取本起事故教训,落实安全生产主体责任,一是依法依规申请办理建筑工程承包、钢结构工程专业承包资质证书,健全本单位的安全生产管理制度和操作规程;二是主要负责人要参加安全生产知识和管理能力的培训并取得培训合格证;三是加强特种作业人员的管理,禁止无证上岗作业;四是加强从业人员的安全教育培训,防止类似事故发生。 

  (二)亿佳源公司,要深刻吸取本起事故教训,落实安全生产主体责任,一是要依法依规申请办理建筑工程施工许可证;二是严格审查相关方的资质,禁止将建设项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的单位;三是建立、健全企业安全生产管理制度和操作规程;四是主要负责人要参加安全生产知识和管理能力的培训并取得培训合格证,防止类似事故发生。 

  (三)福安市罗江街道办事处,要深刻吸取本起事故教训,针对本起事故暴露出的问题,举一反三,加强对亿佳源公司及辖区相关企业的安全生产检查、指导,督促企业落实安全生产主体责任,避免类似事故发生。 

  (四)福安市城市管理局,要深刻吸取本起事故教训,针对暴露出的问题,举一反三,对福安经济开发区内生产经营单位建设活动加大巡查检查力度,避免类似事故发生。 

  (五)福建福安经济开发区规划建设局,要深刻吸取本起事故教训,针对暴露出的问题,举一反三,加强辖区内生产经营单位建设活动的规划管理,避免类似事故发生。