2014年6月27日08：20时，福建省霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司所属渔船“闽霞渔01003”，在钓鱼岛以北60海里海域 （概位：26°46′30″N，123°16′E）翻覆沉没。造成船上10人全部落水，其中3人获救、1人死亡、6人失踪的较大水上安全事故。

事故发生后，宁德市政府即成立以宁德市海洋与渔业局张宝生局长为组长，海洋与渔业、监察、安监、公安、海事、工会等部门及霞浦县政府组成的“6·27闽霞渔01003沉没事故调查组”（以下简称调查组）展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问有关人员、查阅相关资料、调查取证和专家论证，共取得询问笔录19份，公司现场检查记录1份，有关海洋预报等机构提供的材料3份，其他相关材料38份。基本查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，对事故发生的原因、事故性质和责任做出初步判定，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、当事船舶和船员相关情况

（一）船舶基本情况

根据该船档案显示，当事船舶闽霞渔01003，船舶所有权属霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司。该船船体材质：钢质，船舶总长：36.0米，船长：31.87米，型宽：6.5米，型深：3.2米，船舶总吨：171.0，净吨：60.0，主机型号：Z6170ZLCZ-19，总功率:331.0千瓦，船舶类型：灯光诱鱼围网船，核定船员：10人，该船于1999年3月25日在霞浦三沙港顺达船舶修造厂建造完工。

根据该船检验证书记载，该船配备中高频无线电1台、甚高频无线电1台、渔船用无线电话2台、无线电示位标1台、雷达应答器1台、救生艇筏双向甚高频无线电话2台、AIS设备1台、NAVTEX设备1台、救助终端电话1台、雷达1台、定位仪2台、测深仪1台、救生衣12件、救生圈4个、火箭降落伞信号4个、10人型渔用救生筏1个。

该船船舶证书齐全有效。证书编号及有效期如下：

1、国籍证书（闽霞）船登（籍）（2013）HY-100123号， 有效期：2017年01月17日 。

2、检验登记号：350921A99085；船舶检验证书发证时间为2014年3月27日，证书有效期至2015年05年05日，下次检验时间为2015年05年05日，准许航行区域为近海航区（Ⅱ类） 。最近一次进船厂上排维修保养时间为2013年6月，由宁德渔业船舶检验处验船师检验发证。 

3、捕捞许可证号：（闽）船捕（2013）HY-100434号；发证日期：2013年7月30日；作业时限：2013年7月30日到2018年7月29日 。

（二）船员名单及持证情况

根据对事故获救船员调查并结合事故失踪者、死亡者家属情况核实，该船本次出海船员为10人，分别为：

郑云辉（已获救），在船上担任船长，家庭地址：三沙镇烽火村湖里14号，身份证号：352***************， “四小证”号ZX08-S3771，持有渔业无限航区未满1600总吨船长证书，证书编号：20142100011034，证书有效期：自签发之日2014年02月11日起至2019年02月10日。

张明忠（已获救），在船上担任轮机员，家庭地址：霞浦县三沙镇烽火村56号，身份证号：352*************** ， “四小证”号：ZX08-S4800。

    吴兴忠（已获救），在船上担任水手，家庭地址：霞浦县三沙镇东沃村，身份证号：352*************** ，职务证书：C08326759（四等大副、证书已过期），“四小证”号：ZX08C5723。

刘小斌（失踪），在船上担任水手，家庭地址：霞浦县三沙镇烽火村，身份证号：352*************** ，未持“四小证”和职务船员证书。

刘明章（失踪），在船上担任水手，家庭地址：霞浦县三沙镇烽火村，身份证号：352*************** ，未持“四小证”和职务船员证书。

康贵俤（失踪），在船上担任轮机长，家庭地址：霞浦县三沙镇三沃村，身份证号：352*************** ，职务证书：C08340455（四等轮机长）。

张新华（失踪），在船上担任水手，家庭地址：莆田市秀屿区笏石镇梅山村，身份证号：352***************。

王铭华（死亡），在船上担任水手，家庭地址：霞浦县三沙镇古镇村，身份证号：352***************，未持“四小证”和职务船员证书。

江金华（失踪），在船上担任水手，家庭地址：霞浦县三沙镇东沃村，身份证号：352***************，未持“四小证”和职务船员证书。

根据《中华人民共和国船员考试发证规定》和《福建省渔港与渔业船舶管理条例》要求，该船应配备四等船长、大副、三等轮机长、大管轮、二管轮，所有船员应持有渔业专业训练合格证（即“四小证”）。

该船本次航行作业实际出海人员10人，出海人员中仅郑云辉持有三等船长证书、吴兴忠持有四等大副证书（证书逾期未换证），康贵俤持有四等轮机长证书（未达标），郑云辉、张明忠、吴兴忠3人持有渔业专业训练合格证；该船本次航行船员配备缺少大副（未达标、证书逾期）职务证书、轮机长（未达标）、大管轮、二管轮职务证书，普通船员7人未持有专业训练合格证。

（三）、船舶保险情况

经调查了解得知，该船于2013年09月02日在福建省渔业互保协会霞浦县办事处参加全损互保责任，保单号：1J15E2013000409，投保单位：福建省霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司，互保金额为134.4万元，互保期限为2013年0903日至2014年09月02日。并于2014年02月19日参加雇主责任互保加雇主责任附加人身平安互保模式，保单号：1FJ15E201400359，投保单位：福建省霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司，互保金额为每人40万元，互保人数为10人，互保期限为2014年02月20日至2015年02月19日。

二、天气海况和事故水域通航环境情况

(一)天气情况

1、气象预报

根据福建省海洋预报台位于钓鱼岛附近海域（东经122.73°，北纬26.01°）海上浮标2014年6月27日05时至11时的观测数据显示：平均最大风速7.0m/s、平均最大风向217°、阵风风速8.9m/s、有效浪高0.8m,最大浪高1.1m。

2、事故当时天气海况

根据获救船长张云辉、获救船员张明忠、吴兴忠的陈述，事故发生时海面的实际风力东南风达5-6级，浪高1米左右，海上没有什么涌，能见度一般，能看到2到3海里。

3、事故海域海况分析

根据国家海洋环境预报中心提供的海域海况分析，国家海洋环境预报台利用距沉船事发海域60公里的国家海洋局QF209浮标（位置122°44.02′E，26°1.36′N）的海上观测资料开展海况分析，事发海域与QF209浮标位置见图1。综合相关资料分析，沉船事发时QF209浮标偏南风4-5级，有效浪高1.0米，最大浪高2.0米，最大海流流速达0.6米/秒，属于强流区。

(二)事故水域的通航环境情况

根据获救船长张云辉、获救船员张明忠、吴兴忠的陈述，事故水域周围当时没有其他船舶；事故水域是渔船传统作业区域，水域周围没有岛礁、暗礁、航标等。

调查组通过霞浦县人民政府办公室向东海航海保障中心福州航标处发协查函了解事发海域当时周边船舶情况，福州航标处回函说明，在6月27日06：00时至09：00时期间，以26°46′30″N,123°16′E为中心，半径5海里范围内过往船舶，在该处AIS系统内，仅有海上移动识别码（MMSI码）为371799000的一艘船舶，通过船讯网了解到，该船是一艘船长为284米的货船。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

根据闽霞渔01003船获救船长郑云辉和获救船员张明忠、吴兴忠的陈述，事故简要经过如下：

“闽霞渔01003” 船长郑云辉事前了解到在事发海域附近的台湾老陈渔船有渔获物可买，由于时间较紧，雇不到合格持证船员，便临时组织雇佣了部分未持证船员；该船擅自于2014年6月24日21：30时乘夜色逃避监管从三沙四澳开航出海收购渔获物，开航时未携带渔网，船开了三个多小时后遇8级东北风，该船便在福鼎台山列岛南屿南面海域锚泊避风；次日早晨，风力减小，该船起锚继续开往事发海域，6月27日06：30时左右该船到达事发海域并锚泊，在事发海域等候之前联系的台湾渔船拟收购鱼货；6月27日08：20时左右，船长在驾驶台感觉海况异常，突然发现驾驶室左侧门、窗瞬间黑暗，船长大喊不对劲，要大家起来快跑，随即船舶就向右舷倾覆，船长马上抓起电台话筒大喊救命，当时驾驶室随船体已经倒向海面进水，渔船倾覆后，船长郑云辉和船员张明忠、吴兴忠3名船员成功逃生，渔船船体倒扣在海面上大概过了几分钟便完全沉入海底；08：40时左右一艘台湾灯光诱鱼渔船“顺胜宏6”号刚好经过该海域，发现并救起船长郑云辉和船员张明忠、吴兴忠3名船员，08：45时左右在沉船附近海面发现、捞起1名遇难船员王铭华；台湾渔船分别向大陆渔业岸台、台湾海巡署报警，并继续在出事海域搜救遇险船员；获救船长利用台湾渔船的单边带电台向广东渔业岸台报警、再通过广东渔业岸台转报三沙宝银来捕捞有限公司。17：00时左右在事发海域附近（概位：26°31′30″N，123°17′E）台湾渔船把他们转移到台湾海巡船上，台湾海巡船联系上大陆东海救112船，两船于19：50时汇合，台湾海巡船把他们转移到东海救112船上；到6月30日02：00时东海救112船把获救船员转移到赶来接应的“闽霞渔运01596”船上、遇难船员王铭华转移到赶来接应的较小的渔船上运回三沙港上岸并第一时间运到霞浦县殡仪馆，05：00时获救船员在三沙港上岸。事故造成闽霞渔01003船沉没，1人死亡、6人失踪。

（二）事故救援情况

事故发生接报后，宁德市委、市政府领导高度重视，廖小军书记、隋军市长对此分别做出重要批示，要求全力组织搜救，将损失降至最低，并要求查明事故原因，做好善后工作。福建省海洋与渔业厅领导高度重视，立即召开紧急会议进行部署；宁德市海洋与渔业局立即启动应急预案，研究部署搜救相关工作，分管领导带领相关人员第一时间赶赴霞浦，帮助协调、指导做好事故处置相关工作。6月27日上午成立搜救协调指挥部，由霞浦县政府雷大联副县长任指挥长，市海洋与渔业局和市安监局分管领导任副指挥长，市县两级相关部门人员为成员，负责搜救联络、协调相关工作；同时成立善后工作组，由霞浦县政府及相关部门和三沙镇政府相关人员组成善后工作组，于27日下午赶赴三沙，全力做好失踪、死亡者家属的安抚工作，确保社会安定稳定。27日上午10点左右市海洋与渔业局立即与中国海警局东海分局、省海洋与渔业厅应急指挥中心、宁德市海上搜救中心联系，恳请他们协调相关部门开展救援，同时还组织霞浦县三沙镇三艘渔船从三沙港出发赶赴事发海域参加搜救。在海上参与搜救的有：中国海警2102号等3艘海警船只、海军2艘舰船、东海救112号船、台湾海巡船及2架直升飞机、闽霞渔08299、闽霞渔01075、闽霞渔01078，海上搜救持续到6月30日下午，搜救持续时间超过72小时，截止目前，仍未发现失踪船员。

四、事故发生的原因分析及事故性质

（一）事故直接原因

由于当事船舶沉没海域远离大陆、敏感复杂、打捞费用高，因此调查组无法获得事故船舶的第一手资料。经过多方调查了解，通过对获救船员陈述、事发海域气象海况和通航环境等情况综合分析，调查组认为：

1、事发水域周围当时没有其他船舶经过，可以排除船舶因碰撞沉没。

2、事发水域水深120米左右、周围没有岛礁、暗礁，可以排除船舶因触礁沉没。

3、据获救船员陈述，船舶各舱室水密良好，各通海阀工作正常、关闭良好，船舶因舱室进水沉没可能性不大。

4、事故船舶因事发海域的突发海况因素造成船舶倾覆可能性较大。根据事故获救船员描述，该船事故前情况正常，突然发现驾驶室左侧门、窗瞬间黑暗，几秒钟时间，船舶就向右舷倾覆，渔船船体倒扣在海面上大概过几分钟就沉没了。根据国家海洋环境预报中心提供的“2014年6月27日钓鱼岛附近沉船事故海域海况分析”，指出该海域特殊地貌易造成畸形波，畸形波的波高能达到10米以上，历史上多次观测到高达30米的畸形波，并有多起因畸形波造成的海难事故。虽然距事发地60公里外的QF209浮标没有观测到畸形波，但是考虑到畸形波具有孤立传播的性质，具有发生偶然、持续时间很短、能量巨大，结合事发地周围地形、海流和波浪情况，与本次沉船事故发生的特点比较吻合；事故调查组根据本起事故的突发性和特征，结合事发海域海况的特殊性，沉船事故发生符合畸形波致灾的特点。

综合上述，事故调查组认为事故海域突发的畸形波是导致闽霞渔01003沉船事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、根据《福建省渔业船舶安全生产管理办法》规定，渔业生产经营主体对其渔业船舶安全生产全面负责，并履行制定落实渔业安全生产责任制，执行安全生产规章制度和安全操作规程；依法配备船员，落实船长及其他船员的安全岗位职责。该船所属的霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司安全生产主体责任不落实，相关安全生产责任制不健全，安全生产规章制度执行松散，日常安全生产检查不严、管理缺位。公司所属渔船出海生产报备制度落实不到位，对该船在伏季休渔期间擅自出海收购失察，安全检查流于形式，组织开展从业人员安全教育不到位，渔船持证船员配备不齐，致使船长在伏季休渔期间擅自组织该船出海生产，遭遇海上突发情况，是造成事故的间接原因之一。

2、根据《福建省渔业船舶安全生产管理办法》规定，霞浦县海洋与渔业执法大队三沙中队依法对渔业船舶安全实行执法监管，三沙中队按照伏季休渔监管规定于6月23日对事故渔船进行了巡查点船，但该船擅自开航以后未及时发现，监管存在疏漏；该船持证船员配备不齐，三沙中队监管不到位；是造成事故的间接原因之一。

3、根据《福建省渔业船舶安全生产管理办法》规定，乡、镇政府应落实船东、船长渔业船舶安全责任制，实施日常安全检查，督促整改安全隐患；村委会应了解掌握渔业船舶安全动态、督促整改安全隐患；三沙镇政府及三澳村委会未认真履行以上职责，造成事故渔船在伏季休渔尚未结束擅自出海生产，且该船持证船员配备不齐，是造成事故的间接原因之一。

（三）事故性质

综合事故调查情况，调查组至今未发现人为因素造成船舶沉没，认为事故海域突发的畸形波导致该船沉没，调查组认为该事故属于自然灾害事故。

五、事故相关单位监管情况以及对事故责任者处理建议

（一）事故有关责任人员

1、郑云辉，闽霞渔01003船长，对闽霞渔01003的安全管理工作不到位，未组织开展船员安全宣传教育，并在伏季休渔期间私自雇佣无资质船员，违反休渔规定出海进行渔业生产经营活动，对该起事故发生负有主要责任，违反《福建省渔港与渔业船舶管理条例》，建议霞浦县海洋与渔业局按照有关规定给予行政处罚。

2、曾文来，霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理法定职责，对事故发生负有领导责任，建议霞浦县海洋与渔业局按照有关规定给予处理。

3、曾亮，霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司安全员，对公司所属船舶的安全管理工作不到位，对事故发生负有一定领导责任，建议霞浦县海洋与渔业局按照有关规定给予处理。

4、王自锋，霞浦县海洋与渔业执法大队教导员兼三沙中队负责人，三沙中队对辖区所属渔船船员持证管理不到位，对伏季休渔期间渔船的监管存在疏漏，王自锋对此负有一定领导责任，建议宁德市海洋与渔业局对王自锋进行诫勉谈话。

5、游乐俤，霞浦县三沙镇政府分管渔业工作副镇长，未认真落实船东、船长渔业船舶安全责任制，在实施渔船日常安全检查，督促整改安全隐患存在疏漏，建议霞浦县人民政府对游乐俤进行诫勉谈话。

（二）相关责任单位的处理建议 

1、霞浦县三沙宝银来捕捞有限公司，在伏季休渔期间违反休渔规定，擅自出海进行渔业生产经营活动，并造成较大渔业安全事故，建议霞浦县海洋与渔业局依照福建省海洋与渔业厅《关于做好2013年度机动渔船油价补助申报工作的通知》的有关规定扣减闽霞渔01003船的燃油补贴。 

2、建议霞浦县人民政府责成霞浦县海洋与渔业局针对事故调查中暴露的渔船签证、船员持证、渔民安全意识等问题向霞浦县人民政府作出深刻检查、认真总结和吸取经验教训、及时整改，进一步加强和改进安全生产工作。

3、 霞浦县海洋与渔业局对霞浦县海洋与渔业执法大队三沙中队存在的问题提出批评教育、要求认真整改。

4、三沙镇人民政府及三澳村委会应认真开展自查自纠，并就存在的问题向霞浦县人民政府作出深刻检查。

5、建议霞浦县人民政府对上述单位存在的问题进行通报批评。

六、事故防范整改建议

（一）霞浦县海洋与渔业局及其执法机构一要加大宣传力度，对该起事故进行通报，并组织宣讲队伍深入渔村开展案例宣讲，教育渔民应提高安全生产意识,对可能出现的安全险情,应尽早防范; 教育渔民依法办理有关证书、不得雇佣不合格船员，防止此类事故的再次发生。二要加强船东、船长培训工作，切实提高船东、船长安全责任意识和管理能力，有效避免渔业安全生产事故的发生。

（二）霞浦县三沙镇政府及三澳村委会要认真宣传渔业安全生产法律法规，落实村、船东、船长的渔业船舶安全责任制;对属地渔船实施日常安全检查、督促整改安全隐患;加强船东、船长、船员培训教育力度，规范船员管理工作。

（三）霞浦三沙宝银来捕捞有限公司应对公司所属船舶加强安全管理工作，认真制定并落实渔业安全生产责任制，履行安全生产管理法定职责，依法配备船员，落实船员的安全岗位职责，有效避免渔船安全生产事故的发生。