户主 

姓名 

性别 

年龄 

家庭人口 

家庭详 

细地址 

身份 

证号 

申请农户属于以下类别： 

□农村低保户□分散供养特困人员□低保边缘家庭□易返贫致贫户□突发严重困难户□其他脱贫户 

经核查，以上属实。 

乡（镇）负责民政事务部门（盖章） 

调查人：负责人：年月日　 

经核查，以上属实。 

乡（镇）乡村振兴办（盖章） 

调查人：负责人：年月日 

家庭 

其他 

成员 

情况 

姓名 

性别 

出生年月 

与户主 

关系 

职业 

身份证号 

房屋 

结构 

□土木□砖木□砖土混杂□木结构□石木□砖混□其他 

设防烈度 

房屋 

状况 

□C级□D级□无房 

房屋面积（平方米） 

需重建、新建或修缮加固面积（平方米） 

申请 

意愿 

□拆除重建□修缮加固 

□选址新建 

自筹资金（万元） 

动工时间 

总建设金额（万元） 

资金 

渠道 

中央补助资金万元、省级补助资金万元、市县级补助万元、农户危房改造贷款万元、农户自筹资金万元、其他社会捐助资金万元。 

一卡通 

账户名称 

账号 

贫困情况 

说明 

户主签名：年月日 

村委会评议意见 

经调查和村委会评议，上述情况属实。根据本人意愿和实际情况，建议补助其（□拆除重建□修缮加固□选址新建）住房，如作为补助对象，我们将督促其按质按时完成施工任务。 

单位（盖章） 

调查人：村主任：年月日 

乡镇审核 

意见 

经调查和评审，上述情况属实，建议补助其（□拆除重建□修缮加固□选址新建）住房。 

单位（盖章） 

调查人：乡镇领导：年月日 

县级有关部门审批意见 

经审查农户属。 

县（市、区）民政局或 

乡村振兴局单位（盖章） 

调查人：  负责人： 

年  月  日 

经研究同意其对房屋进行（□拆除重建□修缮加固□选址新建）。 

县（市、区）住建局（盖章） 

调查人：         负责人：             年   月   日